МЕДИЦИНСКАЯ ФОРМА

Заполняя эту Медицинскую форму, Вы предоставляете важную информацию о состоянии своего здоровья.
Пожалуйста, помните, что эта программа была разработана для людей с крепким здоровьем. Поэтому, мы не рекомендуем участвовать в программе людям с заболеваниями сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и дыхательной систем, чтобы избежать возможного вреда их физическому здоровью, равно как и психическому здоровью других участников.
Мы рекомендуем Вам взять с собой достаточное количество лекарств, которые Вы используете регулярно. 
КЛУБ 7 ВЕРШИН не предоставляет сведения, содержащиеся в данной анкете, сторонним лицам, за исключением случаев, когда того требует оказание медицинской помощи.

ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:  _________________________________________________________________________________________________________________
НАЗВАНИЕ И ДАТЫ ПРОГРАММЫ: _______________________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ: _______________________________ ВОЗРАСТ:  __________________  ПОЛ: ____________________
РОСТ:  _________________________________                  ВЕС: ______________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________

ИНФОРМАЦИЯ  О  СТРАХОВКЕ
Подтвердите наличие у Вас страховки, покрывающей возможные расходы на эвакуацию из высокогорных районов.
Страховая компания ___________________________________________________________________________________
Адрес страховой компании _____________________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________    Номер страхового полиса _______________________________
С  КЕМ  СВЯЗАТЬСЯ  В  ЭКСТРЕННОМ СЛУЧАЕ  (перечислите 1-2 человек, включая лечащего доктора)

Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________
Моб. Телефон   ___________________________                  E-mail                 _______________________________________

Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________
Моб. Телефон   ___________________________                  E-mail                 _______________________________________
	
Ваш доктор  Ф.И.О. _______________________________________________________________________________
Моб. Телефон _____________________________          E-mail	           _______________________________________

ПРОБЛЕМЫ  СО  ЗДОРОВЬЕМ  В  НАСТОЯЩЕМ  И  ПРОШЛОМ
1. Имеете ли Вы заболевания, требующие постоянного врачебного контроля?                              ДА            НЕТ   

Если ДА, пожалуйста перечислите

	

2. Случаи госпитализации или хирургического вмешательства в течение последних пяти лет?              ДА            НЕТ   

Если ДА, то сообщите причины и дату

3. Переносили ли Вы психические заболевания?                                                                                               ДА            НЕТ   
Если ДА, то сообщите причины и дату

	

4. Имеются ли заболевания дыхательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет?    ДА            НЕТ   
Если ДА, сообщите какие именно

5. Бывали ли у Вас случаи обморожения?                                                                          ДА            НЕТ   
Если ДА, сообщите детали

	

ОБРАЗ  ЖИЗНИ
1.	Есть ли у Вас ограничения по приему пищи и лекарственны препаратов?

•	Непереносимость лактозы	ДА            НЕТ   
•	Пищевая аллергия      	ДА            НЕТ   
•	Аллергия на лекарства 	ДА            НЕТ   
•	Другая непереносимость	ДА            НЕТ   	
Если ДА, сообщите детали

2.	Нужна ли Вам специальная диета?
•	Вегетарианская диета	ДА            НЕТ   
•	Другая специальная диета	ДА            НЕТ   	
Если ДА, сообщите детали

СОСТОЯНИЕ  ЗДОРОВЬЯ
Ваше здоровье в целом:	слабое 		хорошее 		отличное 	
Ваша физическая форма:	плохая 		хорошая 		отличная 	
Я, нижеподписавшийся(шаяся), заверяю, что мое состояние здоровья позволяет мне принимать участие в данной программе. Я подтверждаю, что мое состояние здоровья не станет причиной изменения хода программы и неудобства для других участников. Настоящим я подтверждаю, что в последнее время я не проходил курс лечения заболевания, а также не знаю о наличии у меня такого заболевания, которое могло бы нанести вред моему личному здоровью или здоровью других участников программы.
Все вышеприведенные сведения о состоянии здоровья, образе жизни, аллергиях и медикаментах точны и соответствуют действительности. Я разрешаю распространение медицинской или другой информации обо мне, если это необходимо для моего лечения. Я понимаю, что “КЛУБ 7 ВЕРШИН” будет полагаться на точность предоставленной мной информации. Настоящим я подтверждаю, что “КЛУБ 7 ВЕРШИН” не несёт какой-либо ответственности за вред, причинённый вследствие предоставленной ошибочной или неточной информации.
Я понимаю, что восхождения и любая другая деятельность в горах (походы, катание на горных лыжах, сплав по горным рекам и т.д.) связаны с риском для жизни и здоровья.
Я считаю себя достаточно подготовленным физически и морально для участия в данной программе.

ПОЛНОЕ  ИМЯ  И  ПОДПИСЬ
Имя (полностью) ______________________________________________________________________________________
Дата        _____________________________                                                                       Подпись_________________________